SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
Lengkap :
James Jeferson Tallo
2. Tempat/Tanggal Lahir : Baumata(Kupang), 29
Juli 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama :
Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional
: Perawat Gigi Pelaksana
7. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk
I , II/B
8. Pada Instansi Dinas/Lembaga
: Dinas Kesehatan Kab.
Kupang/Puskesmas Sonraen
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 08 Bulan
10. Digaji Menurut PP : PP No.15 Tahun
2012. Dengan Gaji Pokok : 1.933.300,-
11. Alamat Tempat Tinggal : RT 006/RW 003. Desa
Baumata. Kec.Taebenu.Kab.Kupang
Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa saya :
·
Disamping
jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………
·
Dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………..….. Perbulan
·
Mempunyai
pension janda / duda Rp.
……………………………………..…... Perbulan
·
Mempunyai
susunan keluarga sebgai berikut :
|
No
|
Nama
|
Tanggal
|
Pekerjaan/ Sekolah
|
Keterangan (AK,AT,AA)
|
|
|
Lahir/Umur
|
Perkawinan
|
||||
|
1
|
James
Jeferson Tallo
|
29-07-1983/
28
|
14-11-2008
|
PNS/ SPRG
|
Suami
|
|
2
|
Erni Yohana
Otto
|
28-10-1980/
31
|
|
PNS/ S1
|
Isteri
|
|
3
|
Eunike
Angelica Natasalom
|
26-12-2002/
|
|
|
AK
|
|
4
|
Chinta
Graciaputri Tallo
|
08-03-2009/
|
|
|
AK(Almarhum)
|
|
5
|
Adjuvan
Kurnianguru Tallo
|
17-04-2-2012
|
|
|
AK
|
Jumlah anak seluruhnya 0
orang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengambil semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Oelamasi, 31 Desember 2014
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sonraen, Yang
Menerangkan
Krisensia Tefa =James
Jeferson Tallo=
NIP. 19670521 199103 2 004
NIP. 19830729 200604 1 004
NB. Yang
harus dilampirkan :
-
Foto
copy SK terakhir (Pangkat/Berkala).
-
Foto
copy SK Jabatan bagi yang menduduki Jabatan Struktural dan Fungsional
-
Foto
copy Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (SPMJ) Struktural dan Fungsional
-
Foto
copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
-
Untuk
yang menduduki Jabatan Fungsional dilampirkan dengan Sertifikat/Ijasah/Akta ( yang menunjukkan
bahwa yang bersangkutan adalah ahli dalam Bidangnya).
-
Surat
Keterangan Sekolah/Kuliah bagi anak yang telah berusia 21 Tahun
-
KARPEG
-
Foto
copy Akta Nikah
-
Foto
copy akta Anak yang menjadi tanggungan.
-
Masing
– masing kelengkapan dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan bahan-bahan tersebut
telah kami terima oleh Bupati Kupang Cq. Kepala Bagian Keuangan Kabupaten
Kupang paling lambat tanggal 15 Desember 2013.
Untuk Point 1 (Satu) bagi
yang telah lengkap dalam file perorangan tidak perlu dilampirkan, kecuali
Keterangan Sekolah/Kuliah anak harus yang terbaru dan surat keterangan masih
menduduki Jabatan Struktural/Fungsional.
Catatan : AK = Anak
Kandung; AT = Anak Tiri; AA = Anak Angkat
Tidak ada komentar:
Posting Komentar